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Prof. Matthias Pross | Chefarzt Chirurgie Berlin Köpenick | Bücher aus der Bibliothek des Chirurgen

Blinddarmentzündung (Appendizitis)

Der Appendix ist der Wurmfortsatz des Blinddarmes und damit Teil des Dickdarmes. Er ist 2 – 20 cm lang und etwa 5 – 10 mm dick. Der Wurmfortsatz besitzt zahlreiche Lymphfollikel, die auf seine immunabwehrende Funktion hinweisen. Etwa jeder 10. Mensch erkrankt im Laufe seines Lebens an einer Blinddarmentzündung.

Ursache

Ursächlich für eine Entzündung des Wurmfortsatzes ist zumeist das Eindringen von Keimen in die Appendixwand. Dieses kann durch einen Sekretstau, bedingt durch Kotsteine oder unverdaute Nahrung sowie anatomische Varianten oder Verwachsungen im Bauchraum, begünstigt werden. Seltener können auch Tumoren, Fremdkörper, Parasiten oder hämatogene Infekte eine Blinddarmentzündung verursachen.

Symptome

Hinter dem klinischen Bild einer akuten Appendizitis können sich nahezu alle krankhaften Veränderungen der Bauchhöhle verbergen. Erste Zeichen sind oft Schmerzen im mittleren Oberbauch oder Nabelbereich. Innerhalb von Stunden verlagert sich der Schmerz häufig in den rechten Unterbauch. Neben Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Fieber gibt es charakteristische Schmerz- und Druckpunkte. Bei Kleinkindern und alten Menschen sind die Symptome oftmals untypisch.

Komplikationen

Mögliche Komplikationen sind Abszedierungen und eine Perforation (Durchbrechen) des Wurmfortsatzes mit Ausbildung einer Bauchfellentzündung und deren Auswirkungen.

Diagnostik

Anamnese und Klinik sind für die Diagnosestellung einer akuten Appendizitis entscheidend. Gestützt wird sie durch die Labor- und Ultraschalldiagnostik.

Therapie

Die Therapie der Wahl ist die laparoskopische Operation und Entfernung des Wurmfortsatzes. Ziel ist die Entfernung des Infektherdes und die Verhinderung von Komplikationen. Bei einem entsprechenden Befund ist die Operation möglichst bald durchzuführen und im Zweifelsfall immer der konservativen Therapie vorzuziehen. Die Operation ist ein Routineeingriff. Die Laparoskopie erfolgt in Vollnarkose. Über drei etwa 5 – 10 mm lange Hautschnitte werden über Ventilhülsen eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Dabei ist die Inspektion der gesamten Bauchhöhle im Sinne einer diagnostischen Laparoskopie möglich, und die Therapie von Nebenbefunden, wie z. B. Verwachsungen oder Abszessen über den gleichen Zugang möglich.

Der entzündete Wurmfortsatz wird mit Spezialinstrumenten vom Dickdarm abgetrennt und anschließend in einem Bergebeutel durch die Bauchdecke entfernt. Oft ist eine Zusatztherapie mit bakterientötenden Medikamenten notwendig.


Entzündung des Dickdarms (Divertikulitis)

Divertikel sind blindsackartige Ausstülpungen eines Hohlorgans. Divertikel im Dickdarm, die keine Beschwerden machen, haben keinen Krankheitswert. Über 80 % aller Dickdarmdivertikel manifestieren sich im Bereich des Krummdarmes (Sigmadivertikulose).

Ab dem 70. Lebensjahr finden sich bei weit mehr als der Hälfte aller Menschen in den westlichen Industrienationen Dickdarmdivertikel. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Bei etwa 20 % aller Divertikelträger kommt es zu einer Divertikulitis, also einer Entzündung der Divertikel und den damit verbundenen Beschwerden.

Ursache

Hervorgerufen werden kann eine Divertikulose durch ballaststoffarme Ernährung, chronische Verstopfung, Überernährung, Bewegungsmangel, aber auch durch eine zunehmende Bindegewebsschwäche im Alter. Die Divertikulose gilt als eine gutartige Zivilisationskrankheit. Der Krummdarm (Sigma) ist dabei eine sogenannte Hochdruckzone im Dickdarm, wodurch die Ausbildung von Divertikeln begünstigt wird.

Durch Anstieg des Druckes im Darmrohr, z. B. bei Verstopfung, kann es zu Ausstülpungen der Darmschleimhaut (Pseudodivertikel) durch Muskellücken an Durchtrittsstellen von Gefäßen (Schwachstellen) in der Darmwand kommen. Wenn Kotrückstände in den Divertikeln verbleiben, kann dies über mechanische Reizungen und Bakterienwachstum in den Divertikeln zu einer Entzündung führen.

Symptome

Typische Symptome bei einer Divertikulitis sind Schmerzen im linken Unterbauch, Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, Fieber, Übelkeit und Appetitlosigkeit. Die Erkrankung wird auch als eine sogenannte „Links-Appendizitis“ bezeichnet. Es treten auch unspezifische Symptome wie Blähungen oder Bauchkrämpfe auf. Die Symptome reichen von einer unkomplizierten Entzündung mit leichten Bauchschmerzen bis hin zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild.

Komplikationen

  • häufige Entzündungsschübe
  • Blutungen (in etwa 5 % aller Fälle)
  • gedeckter oder freier Durchbruch (Perforation) in die Bauchhöhle mit
  • Abszess- und Fistelbildungen
  • Bauchfellentzündung
  • narbige Darmverengungen und Darmverschluss

Diagnostik

Neben einer entsprechenden Klinik, zeigt sich in der Laboruntersuchung zumeist ein Anstieg der Infektparameter. Durch eine Röntgenaufnahme kann eine Perforation oder ein Darmverschluss ausgeschlossen werden. Gleiches gilt für eine Computertomographie, durch die zusätzlich Abszessbildungen und andere Divertikulitiskomplikationen erkannt werden können. Durch eine Röntgen-Kontrastdarstellung des Dickdarmes lassen sich die Divertikel lokalisieren sowie etwa bereits eingetretene Komplikationen, wie Fisteln oder Verengungen nach stattgehabten Entzündungsschüben, darstellen.

Durch eine Darmspiegelung gelingt ebenso der Nachweis von Divertikeln. Eine Darmspiegelung sollte jedoch nicht im Akutstadium erfolgen, da sonst die Gefahr einer Darmverletzung besteht oder bei einer vorhandenen Perforation Darminhalt in die freie Bauchhöhle gelangen kann. Neben dem Nachweis von Divertikeln und deren Ausdehnung können bei einer Darmspiegelung auch weitere Erkrankungen des Dickdarmes ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Therapie einer erstmalig aufgetretenen, unkomplizierten Divertikulitis besteht aus Nahrungskarenz und Antibiotikagaben sowie ggf. einer Schmerz- und Infusionstherapie. Sollten darunter die Beschwerden nicht abklingen, Komplikationen vorliegen oder bereits mehrere Schübe einer Divertikulitis erlitten worden sein, besteht die Indikation zu einer operativen Therapie. Ebenso ist die operative Therapie bei aufgetretenen Komplikationen wie Perforationen, Fisteln, Stenosen und Abszessbildungen angezeigt. Bei abwehrgeschwächten oder jungen Patienten kann zur Vermeidung von Komplikationen bereits nach dem ersten Schub die Indikation zur Operation gestellt werden.

Seit 1995 führen wir in unserer Klinik Dickdarmoperationen in minimalinvasiver Technik durch (Schlüssellochchirurgie). Auch kompliziertere Stadien der Divertikulitis werden minimalinvasiv operiert.

Die Operation erfolgt idealerweise in einem entzündungsfreien Intervall oder frühelektiv. In Vollnarkose wird zunächst über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Operation geschaffen werden. Über in der Regel 5 – 10 mm durchmessende Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht.

Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet. Der gesamte Bauchraum kann begutachtet werden. Üblich sind vier kleine Hautschnitte. Über einen etwa 3-4 cm langen Schnitt im Bereich des Unterbauches wird der Darm später geborgen. Das gesamte divertikeltragende Darmsegment wird vollständig entfernt. Die beiden Darmenden werden danach wieder zusammengenäht und damit die Kontinuität des Darmrohres wieder hergestellt.

Es ist kein künstlicher Darmausgang erforderlich. Die Operation dauert in der Regel etwa 90 Minuten.

Der Patient darf noch am selben Tag aufstehen und Flüssigkeiten zu sich nehmen. Es folgt in der Regel ein rascher Kostaufbau und bei unkompliziertem Verlauf kann die Patientin, der Patienten nach etwa fünf bis sieben Tagen aus der stationären Behandlung entlassen werden.
In seltenen Fällen und wenn es nötig ist, kann die Operation auch über einen Bauchschnitt erfolgen.

Die Vorteile der laparoskopischen Dickdarmchirurgie sind:

  • geringere Schmerzen nach der Operation
  • schnellere postoperative Nahrungsaufnahme
  • kleinere Narben
  • weniger Komplikationen wie z. B. Wundinfektionen oder Narbenbrüche
  • kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus
  • schnellere Genesung
  • kürzere, operationsbedingte Arbeitsunfähigkeit


Gallensteinleiden

Die Gallenblase ist ein dünnwandiges, birnenförmiges Organ mit einem Fassungsvolumen von etwa 30 - 50 ml. Sie sitzt bindegewebig mit der Leber verbunden an deren Unterseite im rechten Oberbauch und dient als Speicherorgan für die in der Leber gebildete Gallenflüssigkeit. Die Gallensäuren dienen vor allem der Verdauung von Fetten und dem Transport von fettlöslichen Substanzen. Mindestens 15% der Gesamtbevölkerung sind Träger von Gallensteinen. Frauen leiden häufiger an Gallensteinen als Männer.

Ursache

Risikofaktoren für die Entstehung von Gallensteinen sind u.a. ein hoher Cholesterinspiegel, Übergewicht, extremes Fasten, die Blutzuckerkrankheit und bestimmte Medikamente. Die Gallenflüssigkeit wird in der Gallenblase eingedickt und konzentriert. Aufgrund der Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit (z. B. Salze, Cholesterin, Bilirubin) kann es zu einem Überschuss eines der Bestandteile kommen. Durch eine so entstehende Übersättigung neigt das Sekret zur Kristallisation und damit zur Ausbildung von Gallensteinen.

Symptome

Die meisten Gallensteinträger (etwa 75%) sind zeitlebens beschwerdefrei. Eine Behandlung hilft, schwerwiegende Komplikationen des Gallensteinleidens zu vermeiden und ist notwendig, wenn Symptome auftreten, wie anfallartige Schmerzen (Koliken) nach üppigen Mahlzeiten oder Dauerschmerzen im Oberbauch, die in den Rücken und in die rechte Schulter ausstrahlen können und häufig mit Übelkeit oder Erbrechen einhergehen. In diesen Fällen muss die Gallenblase, als wesentlicher Entstehungsort der Gallensteine, operativ entfernt werden.

Komplikationen

Kleine Gallensteine können die Gallenwege passieren oder aber auch verlegen und Koliken hervorrufen. Wird dadurch der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Darm behindert, kann es zum Auftreten heller Stühle und einer Dunkelfärbung des Urins kommen. Ebenso kann dies zu einem Übertritt von Gallenfarbstoffen (Bilirubin) in das Blut führen und eine Gelbsucht verursachen. Eine schwer entzündete Gallenblase kann durchbrechen (perforieren) und eine lebensgefährliche Bauchfellentzündung (gallige Peritonitis) hervorrufen.

Chronische Entzündungen der Gallenblase können zu einer Schrumpfung der Gallenblase oder durch Kalkeinlagerungen zur Ausbildung einer sogenannten Porzellangallenblase führen. Beide Formen neigen zur Entartung, was zur Entstehung eines Gallenblasenkrebses führen kann.
Ebenso kann sich eine Entzündung der Gallenwege entwickeln (Cholangitis). Diese geht oft mit Fieber und Schüttelfrost einher. Weitere schwerwiegende Komplikationen sind eine Bauchspeicheldrüsenentzündung (biliäre Pankreatitis) und eine Leberzirrhose, die durch eine lange andauernde, chronische Stauung des Galleflusses mit nachfolgender Schädigung der Leberzellen entstehen kann.

Der Nachweis eines Gallenblasenempyems (Eiteransammlung in der Gallenblase) oder einer gangränösen Cholezystitis, mit durch die Entzündung hervorgerufenem Untergang von Gewebe, verlangt eine sofortige Operation.

Diagnostik

Neben der klinischen Untersuchung des Patienten ist die Ultraschalldiagnostik (Sonographie) die Methode der Wahl. Gallensteine sowie Veränderungen der Gallenblase und Gallenwege können sichtbar gemacht werden. Werden vor oder nach der Operation Steine in den Gallenwegen nachgewiesen, können sie zumeist im Rahmen eines endoskopischen Eingriffes (ERCP = Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) entfernt werden. Die ERCP ermöglicht die Entfernung von eingeklemmten Gallensteinen in den Gallenwegen, nicht aber von Steinen aus der Gallenblase. Ebenso können bei der Blutuntersuchung Veränderungen bestimmter laborchemischer Parameter hinweisgebend sein.

Therapie

Das Verfahren der ersten Wahl ist die operative Entfernung der Gallenblase. Es stehen keine befriedigenden, alternativen Methoden zur Verfügung.
Unsere Klinik gehört in Berlin zu den Vorreitern der laparoskopischen Chirurgie (Schlüsselloch- oder Minimal-invasive Chirurgie). Wir operieren die Steingallenblase seit 1991 laparoskopisch. Die Gallenblasenentfernung ist ein Routineeingriff und eine sichere Operation mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate.

Bei der laparoskopischen Entfernung der Gallenblase wird zunächst in Vollnarkose über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Operation geschaffen werden. Über in der Regel 3 – 10 mm durchmessende Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet.

Üblich sind vier Hautschnitte (oberhalb des Nabels sowie mittig und seitlich im rechten Oberbauch) von etwa 5 – 10 mm Länge. Über einen etwa 2 cm langen Schnitt im Bereich des Nabels, wird die Gallenblase geborgen. Unter bestimmten Voraussetzungen und um ein noch narbenärmeres Operieren zu ermöglichen, kann die Gallenblase auch über drei 3 – 5 mm lange Schnitte (im Nabelbereich sowie im rechten und linken Unterbauch) oder einen einzigen, größeren Zugang, oberhalb des Nabels (sog. Singleport-Technik), entfernt werden.

Die Operation dauert in der Regel etwa 30 - 60 Minuten. Der Patient darf noch am selben Tag aufstehen und Flüssigkeiten zu sich nehmen. Es folgt in der Regel ein rascher Kostaufbau und eine Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung nach etwa zwei Tagen.

Die laparoskopische Entfernung der Gallenblase bringt große Vorteile. Die Genesung verläuft schneller, der Patient erleidet geringere Schmerzen und es entstehen weniger Narben. Ebenso ist bei kleineren Wunden das Risiko für eine Wundinfektion geringer. Eine normale, uneingeschränkte körperliche Betätigung ist in der Regel nach etwa 14 Tagen wieder möglich.

Eine Nachsorge wird nur bei Auftreten von erneuten Beschwerden notwendig. Der Verzicht auf bestimmte Speisen oder die Einhaltung einer besonderen Diät ist in der Folge nicht erforderlich. Ein Leben ohne Gallenblase ist völlig unbeeinträchtigt möglich, und die Lebensqualität ist höher, als mit einer kranken Gallenblase und stets wiederkehrenden Beschwerden leben zu müssen.


Leistenbruch (Leistenhernie)

Brüche, auch Hernien genannt, sind Ausstülpungen des Bauchfells (Bruchsack) durch angeborene oder erworbene anatomische Lücken (Bruchpforten) in der Bauchdecke. Ein Leistenbruch bildet sich im Bereich des Leistenkanals, oberhalb des Leistenbandes aus. Brüche unterhalb des Leistenbandes bezeichnet man als Schenkelhernien. Der Bruch kann vorgefallene Organanteile, wie z. B. Darm beinhalten.

Ursache

Der Leistenbruch ist eines der häufigsten chirurgischen Krankheitsbilder. Ein Leistenbruch kann durch einen inkompletten Verschluss der Bauchwand angeboren sein, oder durch eine Erweiterung vorbestehender Lücken in der Bauchwand erworben werden. Mögliche Ursachen dafür sind Druckerhöhungen im Bauchraum durch z. B. schwere körperliche Arbeit, chronischen Husten, häufigen Einsatz der Bauchpresse bei Verstopfung oder Blasenentleerungsstörungen, Übergewicht, Schwangerschaften oder Tumorerkrankungen. Daneben können auch eine Bindegewebsschwäche oder eine traumatische Schädigung der Bauchwand durch eine vorausgegangene Operation die Entstehung einer Hernie begünstigen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Symptome

Häufig macht sich ein Bruch durch Schmerzen in der Leistenregion bemerkbar, die beim Husten oder Pressen zunehmen können; außerdem besteht oft eine sichtbare Vorwölbung oder tastbare Resistenz im Leistenbereich. Im Laufe der Zeit nehmen Leistenbrüche oft an Größe zu. Reponible Brüche verschwinden bei einer Druckentlastung im Bauchraum oder lassen sich von außen in die Bauchhöhle zurückdrängen. Eingeklemmte Brüche lassen sich nicht mehr in die Bauchhöhle zurückverlagern. Ein großer Bruch, der z. B. bis in den Hoden reicht (Skrotalhernie) besitzt auch eine große Bruchpforte und ist oft beschwerdearm. Bei kleinen Bruchpforten ist die Gefahr der Einklemmung von Organanteilen deutlich größer.

Komplikationen

Der Nachweis eines Bruches stellt in der Regel eine Operationsindikation dar, da es jederzeit zu einer Einklemmung von Darmanteilen mit Untergang des betroffenen Darmabschnittes kommen kann. Das empfindliche, eingeklemmte Gewebe wird nicht mehr durchblutet und kann absterben. Solche Notfälle können durch einen frühzeitigen, oft sehr kleinen Eingriff vermieden werden.

Diagnostik

Die Diagnose eines Bruches erfolgt meist klinisch. Oftmals ist bereits eine Vorwölbung in der betroffenen Körperregion erkennbar. Diese kann beispielsweise durch Husten provoziert werden und ein Anprall des Bruches ertastet werden. In unklaren Fällen kann die Diagnose auch durch eine Ultraschalluntersuchung gesichert werden.

Therapie

Die operative Therapie des Leistenbruches wird minimal-invasiv über eine Bauchspiegelung oder über einen Hautschnitt (offen-konventionell) durchgeführt. Dabei wird die Bauchdecke in der Regel mit einem feinen, gewebeschonenden Kunststoffnetz verstärkt und die Bruchpforte sicher verschlossen. In unserem Zentrum wird die minimal-invasive Technik in der Regel angewendet. Es bleiben drei sehr kleine Narben (5 – 8 mm) im Unterbauch zurück.

Die laparoskopische Operation führen wir in TAPP (Transabdominale präperitoneale Hernioplastik) und TEP (Total extraperitoneale Hernioplastik) - Technik durch. Bei der TAPP-Technik wird zunächst in Vollnarkose über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Operation geschaffen werden. Über Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet.

Gegenüber der offen-chirurgischen Operationsmethode bietet das minimal-invasive Vorgehen einige Vorteile:

  • keine oder nur geringe Schmerzen nach der Operation
  • kleine Narben
  • volle körperliche Belastbarkeit (Heben von Lasten, Sport) nach etwa zwei Wochen
  • kurze, operationsbedingte Arbeitsunfähigkeit


Magendurchbruch (Magenperforation)

Häufig tritt ein Durchbruch der Magenwand, eine sogenannte Magenperforation, auf dem Boden eines Magengeschwüres auf (Ulkusperforation), seltener ist ein Magenkrebs oder eine Verätzung oder traumatische Verletzung die Ursache der Magenperforation. Es kommt zu einer Durchsetzung aller Schichten der Magenwand. Man unterscheidet die gedeckte von der freien Perforation. Bei der gedeckten Perforation wird der Defekt durch benachbarte Organstrukturen abgedeckt.

Bei der freien Perforation kommt es zum Austritt von Luft, Magen- oder Dünndarminhalt in die freie Bauchhöhle; sie verursacht eine Bauchfellentzündung.
Die Magenperforation tritt meist als Komplikation der Ulkuskrankheit auf. Die Einführung verschiedener Arzneimittel, die die Säuresekretion des Magens hemmen, hat zu einem deutlichen Rückgang der Ulkuskrankheit und ihren Folgen geführt. Die regelmäßige Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), insbesondere auch in Kombination mit Glukokortikoiden erhöht das Ulkusrisiko um ein Vielfaches. Bei 75% aller Patienten mit einem Magenulkus gelingt der Nachweis des Keims Helicobacter pylori. Ulkusbegünstigende Faktoren sind großer Stress und das Rauchen.

Symptome

Charakteristisch ist der plötzliche Beginn von Beschwerden, mit akut einsetzenden, heftigen, meist stechenden Schmerzen im Oberbauch (Vernichtungsschmerz). Die Schmerzen können in die Schultern und in den Unterbauch ausstrahlen. Begleitend können Übelkeit und Erbrechen auftreten. Dem kann sich ein schmerzfreies Intervall anschließen. Es zeigt sich das klinische Bild eines Akuten Abdomens bis hin zum Schock.

Komplikationen

Die bedrohlichste Komplikation eines Magendurchbruches mit freier Perforation ist die Bauchfellentzündung (Peritonitis). Eine Peritonitis kann über Funktionseinschränkungen einzelner Organe bis hin zum Multiorganversagen führen.

Diagnostik

Diagnostisch wegweisend ist bereits die Klinik und der körperliche Untersuchungsbefund der Patientin, des Patienten. Röntgenologisch lässt sich freie Luft im Bauchraum nachweisen. Ergänzend können zur weiteren Abklärung eine Ultraschalluntersuchung oder ggf. eine Schnittbilddiagnostik folgen.

Therapie

Bei dem Nachweis freier Luft in der Bauchhöhle mit dem Verdacht auf Vorliegen eines Magendurchbruches besteht die absolute Indikation zur Operation. Ziel der operativen Therapie ist die diagnostische Klärung des Defektes, der Verschluss der Läsion und die Behandlung einer möglichen oder bereits bestehenden Bauchfellentzündung. Je nach Schweregrad des Defektes erfolgt eine Exzision oder Übernähung der Läsion.

Dieser Eingriff kann in den meisten Fällen im Rahmen einer diagnostischen Laparoskopie in minimal-invasiver Technik durchgeführt werden. In Vollnarkose wird dabei zunächst über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Laparoskopie geschaffen werden.

Über in der Regel 5 – 10 mm durchmessende Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet. Der gesamte Bauchraum kann begutachtet werden. Therapeutische Maßnahmen können je nach Befund durchgeführt werden. Das weitere Vorgehen ist abhängig von der Schwere des jeweiligen Befundes.


Sodbrennen (Refluxösophagitis)

Bei der Refluxösophagitis handelt es sich um eine Entzündung der unteren Speiseröhrenschleimhaut, die durch einen krankhaften Rückfluss von saurem Mageninhalt oder Verdauungssäften in die Speiseröhre entsteht. Durch einen untypisch langen Kontakt der sauren Verdauungssäfte mit der Schleimhaut kann sich diese im Laufe der Zeit verändern und sogar maligne entarten.

Besteht eine Refluxkrankheit und sind bereits Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut aufgetreten, wird die Erkrankung auch als GERD bezeichnet (engl. Gastro Esophageal Reflux Disease). Etwa 10% der Bevölkerung in den Industrienationen leidet an der Refluxkrankheit. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten; Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Ursache

Primär entsteht die Refluxkrankheit durch ein Versagen des Verschlussmechanismus im unteren Teil der Speiseröhre am Übergang zum Magen. In 90% aller Fälle ist dieses durch einen Zwerchfellbruch bedingt. Damit ist eine Lücke im Zwerchfell gemeint, also ein Defekt in der muskulären Scheidewand zwischen Bauch- und Brusthöhle. Oftmals ist dieser Defekt angeboren und vergrößert sich im Laufe des Lebens.

Sekundär kann eine Refluxkrankheit auch durch andere Ursachen, wie z. B. krankhafte Verengungen in der Speiseröhre und im Bereich des Magenausganges entstehen. Übergewicht oder eine Schwangerschaft können durch einen erhöhten Druck im Bauchraum ebenfalls die Entstehung eines krankhaften Reflux begünstigen. Ausgiebige abendliche Mahlzeiten, Kaffee, Nikotin und Alkoholgenuss, wirken sich ebenfalls ungünstig auf einen pathologischen Reflux aus, da diese zu einer erhöhten Magensäureproduktion führen.

Symptome

Das Leitsymptom der Refluxkrankheit ist das Auftreten von Sodbrennen. Insbesondere im Liegen, beim Bücken oder nach dem Essen kann es zu einem Rückfluss von Säuren oder Speiseresten in die Speiseröhre kommen. Diese können ein Druckgefühl und brennende Schmerzen hinter dem Brustbein verursachen. Weitere Symptome sind Aufstoßen und Schluckbeschwerden sowie Reizhusten und Heiserkeit.

Komplikationen

Wird die Speiseröhre durch eine anhaltende Reizung aufgrund der sauren Verdauungssäfte geschädigt, kann es zu einer schwerwiegenden Entzündung der Speiseröhre kommen. Dabei können verschiedene Schweregrade unterschieden werden. Es findet ein Umbau des Schleimhautgewebes in atypische Zellen statt (Barrett-Mukosa). Dieser Vorgang ist irreversibel. Durch Entzündungen und Vernarbungen kann es im Verlauf zu Schmerzen beim Schlucken, Schluckstörungen, Verkürzungen und Verengungen der Speiseröhre kommen. Häufig treten auch Schmerzen im Oberbauch oder ein Fremdkörpergefühl im Hals auf. Nachts kann es beim Einatmen zum Eindringen von Mageninhalt in die Lunge kommen und eine chronische Bronchitis bedingen. Ulzerationen und Blutungen können auftreten, bis hin zur Perforation (Durchbruch) und Entstehung eines Speiseröhrenkrebses. Der Speiseröhrenkrebs entsteht oft auf dem Boden einer Barrett-Mukosa.

Diagnostik

Vor geplanten Operationen bei Sodbrennen oder einem Zwerchfellbruch ist eine genaue Diagnostik erforderlich. Neben der Erhebung der Beschwerden mit den entsprechenden Symptomen kann durch eine Endoskopie, eine Spiegelung von Speiseröhre und Magen, die Diagnose einer Speiseröhrenentzündung gestellt werden. Dabei können Gewebeproben zur feingeweblichen Untersuchung entnommen werden und Aussagen über bereits bestehende Gewebeveränderungen gemacht werden.

Mit einer sogenannten pH-Metrie wird 24-Stunden lang über eine feine Sonde der Rückstrom von Säure aus dem Magen in die untere Speiseröhre gemessen und aufgezeichnet. Bei der Refluxkrankheit können insbesondere auch nachts Refluxepisoden registriert werden, die beim Gesunden nicht vorkommen. Durch eine Manometrie wird die Beweglichkeit des Muskels, der für den Verschlussmechanismus der unteren Speiseröhre am Übergang zum Magen verantwortlich ist, gemessen und vorhandene muskuläre Störungen nachgewiesen. Der krankhafte Rückfluss von Verdauungssäften lässt sich auch durch eine Röntgendarstellung mit Kontrastmittel darstellen.

Die genannten Untersuchungen ergänzen einander. Bei eindeutiger klinischer Symptomatik reicht eine Magenspiegelung aus. Sollten die Beschwerden nicht eindeutig sein, sind die ph-Metrie und Manometrie als zusätzliche Untersuchungen sinnvoll.

Therapie

Die Therapie der Refluxkrankheit verläuft stadienorientiert. Allgemeine Maßnahmen, die das Zurückfließen des sauren Magensaftes in die Speiseröhre und damit die Symptome der Refluxerkrankung vermindern können, sind durch eine Umstellung von bestimmten Lebensgewohnheiten möglich. Bei leichten, nur gelegentlich auftretenden Refluxbeschwerden können eine Gewichtsreduktion, ein Verzicht auf üppige Mahlzeiten vor dem Schlafengehen sowie die Vermeidung bestimmter Speisen wie z. B. Alkohol, Kaffee, Nikotin und verschiedener Arzneimittel hilfreich sein. Ebenso kann Schlafen mit erhöhtem Oberkörper die nächtlichen Beschwerden mindern.

Mittel der ersten Wahl bei der medikamentösen Behandlung der Refluxkrankheit in fortgeschritteneren Stadien sind die sogenannten Protonenpumpenhemmer (PPI). Mit diesen Medikamenten wird die Säurebildung im Magen unterdrückt. Die Beschwerden lassen sich dadurch meist deutlich verringern und Entzündungen können abheilen. Eine medikamentöse Therapie ist oft ein Leben lang erforderlich, da sich nach Absetzen der Medikamente die Symptomatik sofort wieder verstärken kann und erneut Entzündungen der Speiseröhre auftreten können.

Die Indikation zur operativen Therapie besteht bei schweren Formen der Refluxkrankheit mit Gefahr einer Aspiration, hochgradigen Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut und bei Versagen oder Unverträglichkeiten der medikamentösen Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI).

Ziel der Operation ist, den erweiterten Mageneingang und die verbreiterte Durchtrittsstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell mittels spezieller Nahttechniken auf ein normales Maß einzuengen (Fundoplikatio und Hiatoplastik). Bei der Fundoplikatio wird eine Magenmanschette um die untere Speiseröhre gebildet, indem der obere Magenanteil um die Speiseröhre herumgeführt und an der Vorderseite wie eine Manschette mit Nähten geschlossen wird.

Um ein erneutes Hinaufgleiten von Magenanteilen zu verhindern, wird die Manschette mit der Speiseröhre vernäht. Gelegentlich ist dabei auch eine Fixation des Magens am Zwerchfell erforderlich (Gastropexie). Bei sehr großen Brüchen und schwachem Zwerchfellmuskel kann in Einzelfällen das Einbringen eines Kunststoffnetzes zur Verstärkung des Muskels erforderlich sein. In unter 5% der Fälle kommt es nach einer Operation zu einem Rezidiv mit Wiederauftreten der Beschwerden. Diese Operation führen wir in minimal-invasiver Technik durch. Über fünf kleine, jeweils 5 - 10 mm messende Schnitte, erfolgt die Operation laparoskopisch.

Noch am Operationstag kann der Patient aufstehen und sich bewegen. Am 1. Tag nach der Operation sollte nur flüssige Kost aufgenommen werden. Anschließend wird der Kostaufbau gesteigert. In der ersten Zeit nach der Operation sollten die Mahlzeiten auf mehrere, kleine Portionen am Tag verteilt werden.


Verwachsungen des Bauchfells (Adhäsiolyse)

Ursache

Verwachsungen des Bauchfells treten in der Regel nach Operationen oder entzündlichen Erkrankungen der Bauchhöhle auf. Die Adhäsionen entstehen dabei über eine Verletzung des Bauchfells. Dadurch kommt es zu einer Absonderung von Fibrin. Das Fibrin bewirkt Verklebungen, die sich nach wenigen Tagen organisieren und zur Ausbildung von strangförmigen oder flächenhaften Verwachsungen der verschiedenen Organe miteinander oder mit dem Bauchfell führen. Die Art und Anzahl der vorausgegangenen Eingriffe sagt jedoch nichts über das Ausmaß der bestehenden Verwachsungen aus. Adhäsionen besitzen nur dann einen Krankheitswert, wenn sie Beschwerden verursachen, die individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können.

Symptome

Typische Symptome von Adhäsionsbeschwerden sind chronische, immer wiederkehrende Bauchschmerzen. Oftmals sind sie krampfartig und können eine Störung der Darmpassage verursachen.

Komplikationen

Führen Adhäsionen zu einer Störung der Darmpassage, kann es zu einem inkompletten oder kompletten Darmverschluss kommen ((Sub-)Ileus). Charakteristische Symptome eines Ileus sind Schmerzen, Erbrechen und Stuhlverhalt.

Diagnostik

Zunächst ist der Ausschluss anderer Erkrankungen, die ein ähnliches Beschwerdebild verursachen können, erforderlich. Routinemäßig erfolgt neben der Erhebung des klinischen Befundes und der körperlichen Untersuchung des Patienten, die Untersuchung von Blut und Urin sowie eine Ultraschalldiagnostik des Bauchraumes. Bei chronischen Beschwerden folgen in der Regel speziellere Untersuchungen wie eine Spiegelung von Magen und Darm, eine Röntgen-Kontrastmittel-Untersuchung des Magen-Darmtraktes und ggf. eine Schnittbilddiagnostik.

Therapie

Die Indikation zur Operation und (laparoskopischen) Adhäsiolyse ergibt sich bei Vorliegen eines entsprechenden Beschwerdebildes, mit chronisch rezidivierenden Schmerzen im Bauchraum und ggf. vorausgegangenen Operationen oder Entzündungen der Bauchhöhle in der Anamnese sowie nach Ausschluss anderer funktioneller oder organischer Erkrankungen. Bei einem bekannten Verwachsungsbauch besteht eine Indikation zur operativen Therapie, wenn chronisch wiederkehrende Symptome einer Passagestörung vorliegen.

Sofern keine Kontraindikationen bestehen, führen wir diesen Eingriff in der Regel minimal-invasiv durch. Die laparoskopische Adhäsiolyse ist immer mit einer diagnostischen Laparoskopie verbunden.

In Vollnarkose wird dabei zunächst über eine stumpfe Kanüle Kohlendioxid in die Bauchhöhle gegeben. Durch das Gas hebt sich die Bauchdecke ein wenig an, so dass in der Bauchhöhle ausreichend Sicht und Platz für die Laparoskopie geschaffen werden. Über in der Regel 5 – 10 mm durchmessende Ventilhülsen werden nun eine Optik und die chirurgischen Instrumente in die Bauchhöhle eingebracht. Die Bilder, die die Kamera aufzeichnet, werden auf einem Monitor im Operationssaal vergrößert abgebildet. Der gesamte Bauchraum kann begutachtet werden. Die Adhäsiolyse folgt der diagnostischen Laparoskopie.

Der Patient darf in der Regel noch am selben Tage aufstehen und Flüssigkeiten zu sich nehmen. Es folgt ein rascher Kostaufbau und bei unkompliziertem Verlauf eine baldige Entlassung des Patienten aus der stationären Behandlung. Je nach Schwere der Verwachsungen kann die Adhäsiolyse auf laparoskopischem Wege nur erschwert oder gar nicht möglich sein. Ein Umstieg auf ein offenes Vorgehen kann dann im Sinne des Patienten erforderlich werden, um Komplikationen, wie z. B. Verletzungen von Darm oder anderen Organstrukturen zu vermeiden.


Zentraler Zwerchfellbruch (Hiatushernie)

Das Zwerchfell ist eine Muskelsehnenplatte, die den Brustraum von der Bauchhöhle trennt. Es besitzt anatomisch vorgegebene Durchtrittsstellen für die großen Gefäße, Nerven und die Speiseröhre, die bindegewebig verschlossen sind. Zwerchfellbrüche können angeboren sein oder erworben werden. Am häufigsten sind Brüche im Bereich der Durchtrittsstelle der Speiseröhre, sogenannte Hiatushernien. Im Extremfall kann sich der gesamte Magen im Brustkorb befinden (Thoraxmagen, engl. Upside-down-Stomach).

Man unterscheidet verschiedene Formen von Zwerchfellbrüchen. In jedem Fall stellen sie eine Verlagerung von Bauchorganen in den Brustkorb dar, mit nachfolgend entsprechenden Verdrängungs- oder Einklemmungserscheinungen. Die Erkrankung tritt vermehrt bei Frauen und im höheren Lebensalter auf.

Ursache

Ursächlich für das Auftreten eines erworbenen Zwerchfellbruches sind u. a. eine Bindegewebsschwäche oder auch eine Erhöhung des Druckes im Bauchraum, insbesondere durch Übergewichtigkeit. Auch durch ein Trauma kann ein Riss im Zwerchfell entstehen (Zwerchfellruptur), und es kommt zu einem Vordringen von Eingeweiden in den Brustraum.

Symptome

Die meisten Patienten haben keine Beschwerden, und kleine Brüche können anfangs asymptomatisch sein. Bei ausgeprägteren Formen der Erkrankung kann es zu Refluxzeichen mit den Symptomen der Refluxkrankheit wie Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut, Schluckbeschwerden und einem schmerzhaften Druckgefühl hinter dem Brustbein kommen.

Komplikationen

Passagestörungen können aufgrund von Einklemmungen der in den Brustkorb verlagerten Organanteile auftreten. Dieses kann zu Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt und Darmverschluss führen. Durch Untergang von Gewebe aufgrund von Einklemmungen kann es zum Bild des Akuten Abdomens kommen, einer Notfallsituation, die einer sofortigen Operation bedarf. Ulzerationen und Blutungen sind ebenfalls möglich. Auch Beeinträchtigungen der Herz- und Lungenfunktion können durch die Raumforderung im Brustkorb auftreten. Typische Beschwerden in diesem Zusammenhang sind Atemnot und Herzrhythmusstörungen.

Diagnostik

Die Symptome und die klinische Untersuchung des Patienten können bereits wegweisend sein. So können ggf. Darmgeräusche über dem Brustkorb auskultierbar sein. In der Ultraschalldiagnostik kann eine Verlagerung von Bauchorganen in die Brusthöhle dargestellt werden. Im Röntgen und in der Durchleuchtung mit Kontrastmittel können luft- und flüssigkeitsgefüllte Magen- und Darmanteile im Brustkorb, sowie eine Verlagerung des Mediastinums und des Herzens sichtbar werden.

Die Schnittbilddiagnostik (CT, MRT) kann zum differentialdiagnostischen Ausschluss anderer Prozesse oder zur genaueren Bestimmung von Lagebeziehungen herangezogen werden. Auch durch eine Magenspiegelung kann eine Hiatushernie, mit in den Brustraum verlagerten Magenanteilen, direkt eingesehen werden.

Therapie

Die meisten asymptomatischen Zwerchfellbrüche bedürfen keiner operativen Therapie. Allgemeine Maßnahmen, die leichte Beschwerden vermindern können, sind durch eine Umstellung von bestimmten Lebensgewohnheiten möglich. Bei nur gelegentlich auftretenden Refluxbeschwerden können eine Gewichtsreduktion, ein Verzicht auf schwere Mahlzeiten vor dem Schlafengehen, sowie die Vermeidung bestimmter Speisen wie z. B. Alkohol, Kaffee, Nikotin und verschiedener Arzneimittel hilfreich sein. Ebenso kann Schlafen mit erhöhtem Oberkörper nächtliche Beschwerden mindern. Höhergradige Formen von Zwerchfellbrüchen, sowie solche mit eindeutiger Symptomatik bedürfen einer operativen Therapie.

Sogenannte paraösophageale Hernien bedürfen aufgrund der Einklemmungsgefahr und fehlenden alternativen Behandlungsmöglichkeiten immer einer Operation. Die Indikation zur operativen Therapie besteht außerdem bei schweren Formen von Brüchen mit Symptomen der Refluxkrankheit und Gefahr einer Aspiration (Volumenreflux), bei höhergradigen Entzündungen der Speiseröhrenschleimhaut und Versagen der medikamentösen Therapie mit Protonenpumpenhemmern (PPI). Eine absolute Indikation zur Operation stellen eine Einklemmung von Organanteilen, eine Perforation (Durchbruch) sowie eine Beeinträchtigung der Atmung dar.

Die Operation führen wir in minimal-invasiver Technik durch. Über fünf kleine, jeweils 5 - 10 mm messende Schnitte, erfolgt die Operation laparoskopisch.

Alle im Brustraum liegenden Organanteile werden dabei in den Bauchraum zurückverlagert. Danach wird die Durchtrittsstelle, z. B. der Speiseröhre durch das Zwerchfell, wieder auf die ursprüngliche Größe eingeengt. Dies geschieht durch mehrere Nähte, die den Zwerchfellmuskel wieder zusammenbringen (Hiatoplastik). Um einen erweiterten Mageneingang wieder auf ein normales Maß zu bringen, kann eine Fundoplikatio durchgeführt werden.

Bei der Fundoplikatio wird eine Magenmanschette um die untere Speiseröhre gebildet, indem der obere Magenteil um die Speiseröhre herumgeführt und an der Vorderseite wie eine Manschette mit Nähten verschlossen wird. Gelegentlich ist dabei auch eine Fixation des Magens am Zwerchfell erforderlich, um ein erneutes Hinaufgleiten des Magens in den Brustkorb zu vemeiden (Gastropexie). Bei sehr großen Brüchen und schwachem Zwerchfellmuskel kann in manchen Fällen das Einbringen eines Kunststoffnetzes zur Verstärkung erforderlich sein.

Noch am Operationstag kann der Patient aufstehen und sich bewegen. Am 1. Tag nach der Operation sollte nur flüssige Kost aufgenommen werden. Anschließend wird der Kostaufbau gesteigert. In der ersten Zeit nach der Operation sollten die Mahlzeiten auf etwa 5 - 6 kleine Portionen am Tag verteilt werden.